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2019年9月1日

附件1

心房顫動分級診療重點任務及服務流程圖

 一、建立心房顫動分級診療健康檔案

根據心房顫動（以下簡稱房顫）患病率、發病率、就診率和分級診療技術方案，確定適合分級診療服務模式的患者，記錄人口學信息和評估病情。加強信息系統建設，建立聯通二級以上醫院和基層醫療衛生機構的信息系統，方便查閱患者疾病相關信息，逐步建立房顫相關數據庫（含中醫藥相關數據）。

二、明確不同級別醫療機構的功能定位

（一）基層醫療衛生機構。有條件的基層醫療衛生機構可開展，負責房顫防治宣教、初步識別、接續治療、康復和隨訪。結合上級醫院已制定的診療方案進行規范診治；實施隨訪及定期體檢；實施雙向轉診；建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。開展健康教育，指導患者自我健康管理。鼓勵參與房顫專病中心建設，與二級以上醫院建立遠程心電網絡，進行房顫初步識別。

（二）二級醫院。除急診患者外，主要為病情穩定者提供治療、康復、隨訪等全程管理服務。為病情相對穩定房顫患者提供個體化規范治療。對有嚴重并發癥、手術適應證者，轉診至三級醫療機構。定期評估下級醫療機構的醫療質量。鼓勵有條件的醫院開展房顫專病中心建設，建立遠程心電網絡，與三級醫院和基層醫療衛生機構聯動，形成房顫疾病診治網絡體系。

（三）三級醫院。主要為有嚴重基礎疾病及嚴重并發癥、手術適應證的房顫患者提供診療服務。制定個體化的診療方案，將病情穩定者轉至下級醫院。通過醫聯體、遠程醫療等形式，提供會診并協助下級醫院制定治療方案。對下級醫療機構進行技術指導、業務培訓和質控管理。鼓勵建設房顫專病中心，建立房顫專病區域數據庫，加強區域內房顫單病種管理工作。

三、明確房顫分級診療服務流程

（一）基層醫療衛生機構服務流程（圖1）。

簽約服務流程：接診患者并進行初步識別→判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的，經患者知情同意后簽約→建立房顫專病檔案→在診療能力范圍內的，為患者制定治療方案→按簽約內容開展日常體檢、康復及健康管理。

上轉患者流程：全科醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→根據患者病情確定上轉醫院層級→聯系二級及以上醫院→二級及以上醫院專科醫師確定患者確需上轉→全科醫生開具轉診單、通過信息技術與上轉醫院共享患者相關信息→將患者上轉至二級及以上醫院。

圖1.基層醫療衛生機構分級診療服務流程

（二）二級醫院服務流程（圖2）。

初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩定，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層就診/三級醫院→定期/不定期派內科醫師到基層醫療衛生機構指導診療，對分級診療服務質量進行評估。

接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系基層醫療衛生機構→專科醫生開具轉診單、通過信息技術與下轉醫院共享患者相關信息→將患者下轉至基層醫療衛生機構。

圖2.二級醫院分級診療服務流程

（三）三級醫院服務流程（圖3）。

初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩定，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至二級/基層醫療機構就診→定期/不定期派專科醫師到二級/基層醫療機構指導診療，對分級診療服務質量進行評估。

接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯系二級/基層醫療衛生機構→專科醫生開具轉診單、通過信息技術與下轉醫院共享患者相關信息→將患者下轉至二級/基層醫療機構。

圖3.三級醫院分級診療服務流程